心不全患者・家族に質の高いチーム医療を提供するため、入院直後から退院支援まで多職種で包括的に継続した介入をおこなう体制を構築しました。

「心不全チーム」が、心不全療養指導についての窓口となり、各部署を繋げた情報共有が可能となります。

 

【目的】

①心不全患者・家族・介護者が心不全を正しく理解し、発症と進展予防のため自己管理ができるよう多職種で支援をおこなう

②心不全の再発・再入院予防、生活の質や生命予後改善のため、心臓リハビリ・生活指導・生活調整・意思決定支援をおこなう

③退院後の外来（診察・療養指導・外来心臓リハビリ）や地域（他院・施設・訪問看護・地域サービス）に繋げ、切れ目ない心不全支援を提供できる

 

【チーム参加者】

・循環器内科医師
・病棟看護師
・認定看護師
・外来看護師
・訪問看護師
・リハビリ
・薬剤師
・栄養士
・ソーシャルワーカー

 

【運用方法】

・定期的な心リハカンファレンスや心不全チーム会の開催
・必要な事例を提案議論し情報共有をおこなう
・療養指導ができる看護師育成のための勉強会開催
・難渋する症例などを持ち寄りケースカンファレンス
・院内外の勉強会や研修の伝達講習
・必要に応じた緩和ケアチーム・糖尿病チーム・認知症チーム・心カテチーム・療養カンファレンスでの取り組みと協働し連携